処方内容の確認と薬剤師による監査の重要性

処方内容の確認と薬剤師の役割

処方内容の確認は、薬剤師の業務の中でも最も重要な責務の一つです。医師が作成した処方箋に基づいて調剤を行う前に、その内容が患者さんにとって適切かどうかを薬学的観点から評価し、安全性と有効性を担保する役割を担っています。

 

処方監査とは、医療機関や薬局において、処方薬や医療行為に問題がないかどうかを薬剤師が審査することです。誤った薬剤や過剰な薬剤の処方、相互作用の可能性がある薬剤の併用などを薬剤師がチェックして未然に防ぐことで、患者さんの治療効果の向上と副作用の発現防止につなげることができます。

 

日本は2025年にはおよそ5人に1人が75歳以上になる超高齢社会へと変化するため、適切な薬物療法の提供と医療コストの抑制は大きな課題となっています。薬剤師による質の高い処方監査は、患者さんの健康を守るだけでなく、医療経済的にも重要な意義を持っています。

 

処方内容の確認における基本的な手順

処方内容の確認は、大きく分けて「形式的事項の確認」と「薬学的観点からの確認」の2段階で行われます。それぞれの段階で確認すべき項目を押さえておくことが重要です。

 

【形式的事項の確認】

1. 処方箋の有効期限（発行日から4日以内）
2. 患者情報（氏名、生年月日、性別など）
3. 保険情報（保険種別、保険者番号、被保険者証記号・番号など）
4. 医療機関情報（名称、所在地、電話番号など）
5. 処方医師の署名または記名・押印
6. 薬剤名、用法・用量、日数などの記載

【薬学的観点からの確認】

1. 処方薬の適切性（適応症、禁忌、慎重投与など）
2. 用法・用量の適切性（年齢、体重、腎機能などを考慮）
3. 重複投与の有無
4. 相互作用の確認
5. アレルギー歴や副作用歴との照合
6. 患者の服薬状況や生活環境との整合性

これらの確認を漏れなく行うためには、チェックリストの活用や電子薬歴システムの機能を最大限に活用することが効率的です。また、処方監査の質を高めるためには、常に最新の医薬品情報を収集し、知識をアップデートし続けることが不可欠です。

 

処方内容の確認で薬剤師が注目すべきポイント

処方内容の確認において、薬剤師が特に注目すべきポイントは以下の通りです。

 

1. ハイリスク薬の確認
ハイリスク薬（抗凝固薬、インスリン製剤、抗がん剤など）は副作用や相互作用のリスクが高いため、特に慎重な確認が必要です。用量、投与期間、モニタリング項目などを詳細にチェックします。

 

2. 患者特性に応じた確認

• 小児：体重あたりの用量計算、剤形の適切性
• 高齢者：腎機能低下に伴う用量調整、薬物有害事象のリスク
• 妊婦・授乳婦：胎児・乳児への影響
• 腎機能・肝機能障害患者：代謝・排泄に影響する薬剤の用量調整

3. 併用薬との相互作用
処方薬同士だけでなく、以下との相互作用も確認します。

• 他医療機関からの処方薬
• 一般用医薬品（OTC薬）
• サプリメント・健康食品
• 特定の食品（グレープフルーツジュースなど）

4. 処方変更時の確認

• 用量変更：適切な増減幅か
• 薬剤変更：同効薬への切り替えの妥当性
• 追加処方：既存薬との重複や相互作用

5. 臨床検査値の確認
可能な限り、以下の検査値を確認します。

• 腎機能（eGFR、血清クレアチニン値）
• 肝機能（AST、ALT、γ-GTP）
• 電解質（K、Na、Cl）
• 血糖値、HbA1c
• 凝固系（PT-INR）

これらのポイントを押さえることで、潜在的な問題を早期に発見し、医師への疑義照会を適切に行うことができます。

 

処方内容の確認における薬剤師の疑義照会事例

処方内容の確認の結果、疑問点や問題点が見つかった場合、薬剤師は処方医に疑義照会を行います。以下に、実際の疑義照会事例を紹介します。

 

【事例1】用量に関する疑義照会

• 処方内容：レボフロキサシン 500mg 1日1回 7日分（高齢患者）
• 確認事項：患者の腎機能（eGFR 35mL/min/1.73m2）
• 疑義照会内容：腎機能低下があるため、用量調整が必要
• 処方変更：レボフロキサシン 250mg 1日1回 7日分

【事例2】相互作用に関する疑義照会

• 処方内容：ワルファリン 1mg 1日1回 + レボフロキサシン 500mg 1日1回
• 確認事項：相互作用によるワルファリンの作用増強
• 疑義照会内容：PT-INRの上昇リスクがあるため、代替抗菌薬の検討
• 処方変更：ワルファリン 1mg 1日1回 + セフカペンピボキシル 100mg 1日3回

【事例3】重複投与に関する疑義照会

• 処方内容：アムロジピン 5mg 1日1回 + ノルバスクR 2.5mg 1日1回
• 確認事項：同一成分の重複
• 疑義照会内容：同一成分の重複投与について
• 処方変更：アムロジピン 5mg 1日1回のみに変更

【事例4】アレルギー歴に関する疑義照会

• 処方内容：セフトリアキソン注射液 1g 1日1回
• 確認事項：患者の薬歴でセフェム系抗生物質によるアナフィラキシーの既往
• 疑義照会内容：アレルギー歴があるため、代替薬の検討
• 処方変更：アズトレオナム注射液 1g 1日2回

【事例5】剤形に関する疑義照会

• 処方内容：ランソプラゾールOD錠 15mg 1日1回（経鼻胃管使用患者）
• 確認事項：投与経路と剤形の適合性
• 疑義照会内容：経鼻胃管投与に適した剤形への変更
• 処方変更：ランソプラゾール細粒 15mg 1日1回

これらの事例からわかるように、薬剤師による処方内容の確認と適切な疑義照会は、患者さんの安全を守るために非常に重要な役割を果たしています。疑義照会を行う際は、単に問題点を指摘するだけでなく、代替案を提案することで医師との円滑なコミュニケーションを図ることが大切です。

 

処方内容の確認に役立つ情報源と活用法

処方内容の確認を効果的に行うためには、信頼できる情報源を活用することが重要です。以下に、薬剤師が活用すべき情報源とその活用法を紹介します。

 

1. 医薬品添付文書・インタビューフォーム
最も基本的な情報源であり、用法・用量、禁忌、相互作用などの情報を確認できます。

 

• 活用法：PMDA医療用医薬品情報検索システムを利用して最新の添付文書を参照
• 注意点：改訂情報に常に注意し、最新の内容を確認する

2. 診療ガイドライン
各疾患の標準的な治療法や推奨薬剤を確認できます。

 

• 活用法：Mindsガイドラインライブラリや各学会のウェブサイトで最新のガイドラインを参照
• 注意点：ガイドラインの更新頻度や発行年を確認し、最新の医学的知見を反映しているか確認

3. 医薬品情報データベース
相互作用や副作用情報を詳細に検索できます。

 

• 活用法：医薬品医療機器総合機構（PMDA）の医薬品安全対策情報、医薬品相互作用データベースなどを活用
• 注意点：複数のデータベースを併用し、情報の信頼性を確認

4. 患者情報源
患者さん自身から得られる情報も重要です。

 

• 活用法：お薬手帳、薬歴、問診、患者インタビュー
• 注意点：患者さんの記憶違いや情報の欠落がある可能性を考慮

5. 医療機関との連携ツール
医療機関との情報共有を円滑に行うためのツールです。

 

• 活用法：トレーシングレポート、お薬手帳、地域医療連携システム
• 注意点：個人情報保護に配慮し、適切な情報共有を行う

6. 専門書・学術論文
より詳細な薬物療法の情報を得るために活用します。

 

• 活用法：PubMedやJ-STAGEなどのデータベースで最新の研究成果を検索
• 注意点：エビデンスレベルや研究デザインを考慮して情報を評価

これらの情報源を効果的に組み合わせることで、より質の高い処方監査が可能になります。また、情報の更新頻度が高いため、定期的な情報収集と知識のアップデートが欠かせません。

 

PMDA医療用医薬品情報検索システム - 最新の添付文書情報を確認できます

処方内容の確認における薬剤師のMedication Reconciliation

Medication Reconciliation（薬剤照合・薬剤調整）は、患者さんの薬物療法の安全性と有効性を確保するための重要なプロセスです。特に入院時や退院時、転院時など医療環境が変わる際に、薬剤の不一致（medication discrepancy）を防ぐために行われます。

 

Medication Reconciliationの目的

• 薬剤有害事象（Adverse Drug Events, ADEs）の予防
• 継続的な薬物療法の確保
• 医療の質と安全性の向上
• 医療費の削減

研究によれば、病院内での薬剤有害事象のうち約40%は入院時の病歴や薬歴の確認ミスに起因しているとされています。薬剤師が患者と面談し正確な薬歴を得ることで、薬剤有害事象の発生率が減少したという報告もあります。

 

Medication Reconciliationのプロセス

1. 情報収集
   • 患者面談
   • 家族からの情報
   • お薬手帳の確認
   • かかりつけ薬局への問い合わせ
   • 持参薬の確認
   • 電子カルテの閲覧
2. 情報の分析と評価
   • 処方薬の適切性評価
   • 用法・用量の確認
   • 重複投与のチェック
   • 相互作用の確認
   • 服薬状況（アドヒアランス）の評価
3. 問題点の特定と解決
   • 不一致の特定
   • 医師への情報提供と提案
   • 処方変更の依頼
4. 情報の共有と記録
   • 電子カルテへの記録
   • 薬歴への記載
   • 他の医療従事者との情報共有

Medication Reconciliationの課題
Medication Reconciliationを実施する際には、以下のような課題があります。

• 患者本人が自分の服用している薬の情報を正確に把握していないことがある
• 救急搬送時など、患者から情報を得られない場合がある
• 複数の医療機関や薬局を利用している場合、情報が分散している
• 処方されていても実際には服用していない薬がある（ノンコンプライアンス）
• 一般用医薬品やサプリメントなどの情報が不足している

これらの課題を克服するためには、複数の情報源を活用し、患者や家族とのコミュニケーションを重視することが重要です。また、地域の医療機関や薬局との連携体制を構築することも効果的です。

 

Medication Reconciliationは時間と労力を要するプロセスですが、患者さんの安全を守るために欠かせない業務です。薬剤師はこのプロセスを通じて、医療チームの中で重要な役割を果たすことができます。

 

日本病院薬剤師会 - 薬剤師によるMedication Reconciliationの実践ガイド